指导论文
心衰患者心功能储备的训练
发表时间：2008-09-16 发表者：张红超
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31例风湿性心脏瓣膜病患者术前心脏及机体功能储备的护理
李敏 张红超 宋维
风湿性心脏瓣膜病简称风心病，指风湿性心脏炎症消退后在心脏瓣膜上遗留下的瘢痕引起的，以心脏瓣膜病变为主的心脏病。早期表现为心脏的增大和腔壁的增厚，晚期表现为心功能不全[1]。在各种心血管外科的病例中占40%-60%，南方高于北方[2]。人工瓣膜置换术可以明显改善患者的生活质量。由于瓣膜病变呈慢性进行性发展，心功能长期处于代偿状态，心肌细胞大批衰竭，死亡率较高。实践证明术前科学的心功能储备，配合精心的护理，可明显降低患者术后并发症的发生率和死亡率[3]。我院自2007年6月至2008年7月共收治风湿性心脏瓣膜病患者31例。现将对31例患者术前增强心功及机体功能储备的护理体会报道如下：
1 临床资料
本组31例，男18例，女13例。年龄29-66岁，平均年龄45岁。均有心悸，气短，活动受限主诉。体检：可闻及不同类型的心脏杂音，x线胸片示心脏扩大。经超声心动图检查确诊为风心病。术前均给予相应措施以增加心功能的储备，择期在全麻体外循环下行二尖瓣置换术21例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术10例。其中30例术后康复出院，1例因术后感染并发多脏器衰竭抢救无效死亡。
2 护理
2.1 准确应用强心利尿剂，及时纠正不良反应 风心病患者心功能损害程度是影响预后的主要因素。强心剂可有效改善心功能.用药时严格按时按剂量给药。用药期间密切观察洋地黄的疗效及毒副作用，对异常心律及早识别。如反复用药的患者出现胃肠道反应，黄绿视，频发早搏等症状时考虑洋地黄中毒，认真听取病人主诉，及时向医生报告，确保用药安全有效。同时对病人进行安全用药的健康知识教育，详细介绍所用药物的名称、剂量、和方法，使其掌握药物疗效和不良反应的观察。交接班时应详细记录用药时间，剂量及全身情况。在保证有效循环血容量的情况下，给予利尿剂。使用时注意给药时间和尿量变化。静脉注射时速度不宜过快，以免局部疼痛和暂时性耳聋。用药期间补充含钾丰富的食物，如：香蕉，橘子，绿叶蔬菜等。长期使用利尿剂应定期检测电解质情况。
2.2 增强肺功能 风心病病患者由于疾病本身的原因肺部大都有淤血的改变，重者甚至合并肺动脉高压，极易继发呼吸道感染。加上麻醉，手术的打击，术后不可避免地出现呼吸功能的进一步下降，心脏负担的进一步加重，因此重视术前肺部护理，改善呼吸功能极为重要[3]。一般持续低流量低浓度吸氧,3次/日,1h/次.保证供氧充分有效。根据指端spo2的变化随时调整吸氧流量和浓度,使spo2保持在95%以上.加强氧气湿化,以防纤毛运动功能减弱.同时指导病人进行深呼吸训练,增加肺活量.呼吸道分泌物较多者可给氧气驱动雾化吸入。方法：庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000u、氨溴索15mg，2次/日，15-20min/次.雾化时嘱患者深呼吸，使药物充分到达终末细支气管，保证治疗效果。雾化吸入后指导患者进行有效咳嗽，此时痰液较稀易于咳出[4]。方法：空心掌轻叩患者背部，由下至上，由健侧至患侧。嗜烟酒者劝其戒烟酒并监管.
2.3营养的护理
2.3.1增加心肌营养 合理应用极化液，增加心肌能量储备。严格控制液体入量及速度,避免容量负荷过大加重心脏负担,诱发心衰.定期检测血清钾变化,维持血清钾3.5-5.5mmol/l,严重低血钾易导致洋地黄中毒。
2.3.2全身营养 心脏对营养不良特别敏感。风湿性心脏瓣膜病由于心功能减退引起消化道缺血和淤血并存，导致营养素吸收合成障碍。在积极改善心功能的同时加强营养支持。选择清淡，易消化，高蛋白，低脂肪，高热量，高维生素饮食。使用利尿剂的患者一般不予低钠饮食，摄盐量5g/d以下。营养状况与患者手术耐受力有着极其密切的关系。营养不良者术后易合并切口感染，愈合不良等。
2.4 特殊血管活性药的应用 正确按医嘱给药，剂量须准确。药液提前配制，换药时动作要迅速。经常应用的药物为硝酸甘油0.5-1.5ug/kg-1.min-1,多巴胺0.5-10ug.kg-1.min-1,多巴酚酊胺0.5-15ug.kg-1.min-1，均用微量泵小剂量持续静脉泵入，以增加心肌收缩力。治疗过程中保持静脉通路通畅，每15-30min巡视一次，观察药物的有效性。并根据病人心率变化及血压的高低随时调整药物泵入的剂量，避免血压过度下降或升高，如果下降或上升幅度大于原有血压的20%，或心率增加达到20次/分时应及时停药并报告医生[5]。同一静脉通路严禁同时输入两种以上不同作用的血管活性药。经外周静脉输入血管活性药时要妥善固定，防止药物渗入皮下造成局部组织坏死。应用硝普钠时输液瓶、管均用黑布包裹避光。
2.5出入量的统计 对病人进行相关知识教育。准确记录食物含水量。如米饭100g含水量20ml，馒头100g含水量44ml，包子100g含水量20ml，西瓜100g含水量94ml。尿量是反映心排出量的必要指标之一，对了解循环功能有重要意义。密切观察尿量，颜色，性质，并准确记录，如有异常及时报告医生。24小时尿量应保持在1500-2000ml,留置尿管患者尿量保持在2ml/kg.h为宜[1]。一般保证机体全天出超300-500ml为宜.同时检测末梢温度的变化。
2.6 运动训练 适当的运动与锻炼可增加心脏储备，增强对手术的耐受力。病情允许时吸氧和运动交替进行。方法：吸氧30min,适度运动15min.运动后患者无心慌气短不适主诉，心率变化在20-30次/分则为运动适度。心功能3、4级的病人进行床上被动肢体训练。
3 体会
风心病患者病程长，病情相对较重，多呈慢性进行性发展。心肺功能差，消化系统长期充血水肿导致机体营养状况差，易诱发心衰。若不及时处理会因呼吸，循环系统衰竭而危及患者生命。所以，术前要积极增强心功能及机体其他器官功能的储备，为患者耐受手术，改善器官功能做好准备。本研究中所有病例均严格执行了上述护理措施，通过精心护理，取得了满意的效果。因此建议在临床护理工作中进一步推广，以便能更好地对患者实施规范化系统化的训练。
参考文献
1 薛富贵，袁凤华。围手术期护理学。北京：科学技术文献出版社，2001：838
2 汪小华，惠杰。心血管护理学。北京：科学出版社，2005：218
3 张丽红，周立芹。重症瓣膜病患者围手术期心功能的护理。中国实用护理2007，1（23）：27-28
4 余同珍，患者咳嗽技巧的指导[J]。中华护理杂志，1997，7：40
5 崔焱，儿科护理学。上海：科学技术出版社，2002：168
关键词：风湿性心脏瓣膜病 心功能储备 机体功能储备 护理
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